Spausdinti
Akių ligos
Regos organo funkcijos ir jų tyrimo metodai
Tinklainė yra šviesai jautrus (fotorecepcinis) dangalas. Joje atsiranda daikto vaizdas. Per regos nervą ir takus dirginimas (daikto vaizdas) pasiekia smegenų žievę. Regos centrai yra smegenų pakaušinės skilties pentino plyšyje, fissura calcarina.
Adekvatus regos organui (tinklainei) dirgiklis yra šviesa. Šviesa yra elektromagnetinės bangos. Radijo bangos, rentgeno spinduliai taip pat yra elektromagnetinės bangos, tačiau skiriasi nuo šviesos bangos ilgiu ir dažniu. Žmogaus akis kaip šviesą priima nuo 380 iki 760 µm (vienas milimikronas yra viena milijoninė milimetro dalis) elektromagnetines bangas. Toks jutimo diapazonas susijęs su fotoreceptorių prisitaikymu matyti saulės spektrą.
Regos aktas yra sudėtingas, ne visiškai ištirtas neurofiziologinis procesas. Regos aktas susideda iš keturių svarbiausių etapų:
1. Atsispindėję nuo daikto, į kurį žiūrime, spinduliai, akies optinių terpių (ragenos, lęšiuko) veikiami, lūžta ir susikerta fotoreceptoriuose. Vadinasi, tinklainėje susidaro tikras, bet atvirkščias (inversinis) daikto vaizdas.
2. Veikiant šviesos energijai, fotoreceptoriuose (kūgeliuose ir stiebeliuose) vyksta sudėtingas procesas, kuriame skiriamos trijų rūšių reakcijos:
a) retinomotorinės reakcijos reguliuoja fotoreceptorių apšvietimo intensyvumą. Šių reakcijų esmė — tai labai sudėtingi stiebelių, kūgelių ir pigmentinio epitelio ataugų judesiai;
b) fotocheminės reakcijos — veikiant šviesai, regos purpuras — jodopsinas kūgeliuose ir rodopsinas stiebeliuose suskyla į sudėtines dalis: proteiną ir retineną (karotinoidų grupės dažomąją medžiagą), iš kurio pasigamina vitaminas A. Tamsoje jam susijungus su proteinu, vėl susidaro regos purpuras;
c) elektrinės reakcijos — vykstant fotocheminėms reakcijoms, tinklainėje keičiasi jonų būklė, atsiranda biologinės srovės, kurios suskelia nervinius impulsus fotoreceptoriuose.
3. Impulsai,atsiradę fotoreceptoriuose, perduodami nervinėmis skaidulomis į smegenų žievės regos centrus.
4. Žievės centruose nervinio impulso energija virsta regos pojūčiu. Iki šiol mokslininkams neaišku, kaip visa tai įvyksta.
Suprantama, kad akis yra distancinis receptorius, informuojantis apie išorinį pasaulį betarpiškai su juo nekontaktuodamas. Apie 70% informacijos žmogus gauna regos organo dėka.
Šviesos jutimas yra visų regos organo funkcijų pagrindas. Tinklainės funkcinė geba yra skirtinga įvairiose jos vietose. Geriausio matymo vieta tinklainėje yra geltonoji dėmė ir ypač centrinė duobtė, kurioje yra tik neuroepitelis ir labai diferencijuoti kūgeliai. Sveikam žmogui daikto vaizdas atsispindi centrinėje duobutėje. Kuo toliau nuo centro projektuojamas daikto vaizdas, tuo jis mažiau ryškus.
1868 m. M. Šulce, remdamasis tuo, kad naktinių gyvūnų tinklainė daugiausia sudaryta iš stiebelių, o dieną aktyvių gyvūnų — iš kūgelių, padarė prielaidą apie dvejopą regos prigimtį, t. y. dieną regėjime dalyvauja kūgeliai, o naktį — stiebeliai. Stiebeliai yra labai jautrūs šviesai, bet nejautrūs spalvoms. Kūgeliai jautrūs spalvoms, bet mažiau jautrūs šviesai, t. y. jie funkcionuoja tik esant geram apšvietimui.
Yra penkios regėjimo funkcijos: 1) centrinis regėjimas (formos juslė); 2) spalvų jutimas; 3) periferinis regėjimas; 4) šviesos jutimas; 5) abiakis (erdvinis) regėjimas.
Centrinis regėjimas
Tai akies sugebėjimas skirti daiktų formas. Tinklainėje centrinio regėjimo vieta yra geltonosios dėmės centrinė duobutė (joje susidaro daikto vaizdas). Vadinasi, centrinis regėjimas — tai geltonosios dėmės funkcija. Centrinis regėjimas matuojamas regos aštrumu, visus.
Regos aštrumas — tai akies sugebėjimas skirti du taškus, esančius vienas nuo kito tam tikru atstumu. Jeigu taškai yra šviesiame fone, tai tarp jų yra šviesus tarpas ir šie taškai matyti atskirai. Tiriant regos aštrumą, reikia nustatyti: 1) mažiausią atstumą tarp dviejų taškų, esančių toliausiai nuo akies, minimum separabile, 2) mažiausią regos kampą, angulus visorius.
Kampas, kurį sudaro objekto, į kurį žiūrime, kraštiniai taškai ir mazginis akies taškas, vadinamas regos kampu. Regos aštrumas atvirkščiai proporcingas regos kampui: kuo mažesnis regos kampas, tuo didesnis regos aštrumas. Objekto vaizdo tinklainėje dydis priklauso nuo: 1) objekto dydžio; 2) atstumo tarp objekto ir akies (32 pav., b). Minimalus regos kampas, kuriuo akis mato du taškus atskirai, apibūdina tiriamos akies regos aštrumą.
Daugelio žmonių mažiausias regos kampas yra vienos minutės dydžio. Todėl visame pasaulyje vienos minutės regos kampas priimtas kaip regos aštrumo norma. Tačiau daugeliui žmonių (ypač jaunų) regos aštrumo kampas gali būti mažesnis pusantro, du ar daugiau kartų. Suprantama, tokių asmenų regos aštrumas būna atitinkamai didesnis.
Vienos minutės regos kampas yra pagrįstas anatomine akies struktūra. Žinoma, kad tinklainės centrinėje duobutėje yra tik kūgeliai. Jų skersmuo apie 2—4 mikronai. Vienos minutės kampą atitinka 4—5 mikronų dydžio vaizdas tinklainėje. Todėl du taškus galima matyti atskirai tik tuomet, kai jų vaizdai bus dviejuose skirtinguose kūgeliuose, tarp kurių bus nors vienas nedirgintas kūgelis. Jei dviejų taškų vaizdai bus greta esančiuose kūgeliuose, tai jie susilies ir matysime vieną tašką.
Matuoti regos aštrumą kampu yra nepatogu. Todėl regos aštrumas matuojamas santykiniais dydžiais. Normalus regos aštrumas yra lygus 1,0 (visus = 1,0). Tai dydis, kuris yra atvirkščias vienos minutės regos kampui. Jei regos kampas bus didesnis (pvz. 5), tai regos aštrumas bus mažesnis (1/5 = 0,2).
Kūgeliai ir stiebeliai tinklainėje pasiskirstę nevienodai, todėl ir regos aštrumas įvairiose tinklainės vietose yra skirtingas. Didžiausias jis yra centrinės duobutės srityje. 10° atstumu nuo centrinės duobutės regos aštrumas yra 0,2.
Regos aštrumas kinta priklausomai nuo žmogaus amžiaus. Naujagimio regos aštrumas yra apie 0,002, vienerių metų vaiko — 0,1—0,3, 5—15 metų amžiaus — 1,0. Vyresniems žmonėms regos aštrumas iš lėto mažėja.
Regos aštrumui tirti naudojamos lentelės, kuriose yra keletas eilių ženklų (raidžių, skaičių, žiedų su spraga, daiktų piešinių ir kt.). Ženklai regai tirti vadinami optotipais.
1862 m. Snelenas pasiūlė piešti optotipus, kurių kiekvienas brūkšnys yra toks storas, kad tam tikru atstumu matyti vienos minutės kampu, o viso optotipo aukštis ir plotis yra penkis kartus didesnis negu brūkšnių storis, t. y. visas optotipas tam tikru atstumu matyti penkių minučių kampu (32 pav., a). Landoltas pasiūlė optotipus neraštingų žmonių regos aštrumui tirti. Tai įvairaus dydžio žiedai su spraga (Landolto žiedai). Vienas žiedas tam tikru atstumu matyti 5' kampu, o žiedo brūkšnys su spraga — 1' kampu. 1909 m. Landolto žiedai pripažinti tarptautiniu optotipu.
Lietuvoje regos aštrumui nustatyti dažniausiai naudojamos Landolto žiedų lentelės (33 pav.). Lentelės sudarytos iš 12 optotipu eilių. Vienoje eilėje yra vienodo dydžio optotipai, tačiau jie nuo pirmos iki paskutinės eilės mažėja. Šios lentelės pritaikytos nustatyti regos aštrumą 5 metrų atstumu. Jeigu akis atskiria dešimtos eilutės optotipus, tai regos aštrumas yra vienetas. Jeigu regos aštrumas yra kitoks, tai reikia sužinoti, kurioje lentelės eilėje tiriamasis teisingai pasakė optotipus. Tuomet regos aštrumą reikia apskaičiuoti pagal Sneleno formulę:
visus = d/D;
kur d — atstumas, iš kurio ženklas atpažintas; D — atstumas, iš kurio sveika akis turėtų matyti tos eilės optotipus (atstumas pažymėtas kairėje optotipų pusėje). Pavyzdžiui, žmogus 5 m atstumu skaito pirmąją eilutę. Normalų regėjimą turintis asmuo šią eilutę perskaitys 50 m atstumu.
Taigi visus = 5m/50m = 0,1.
Lentelėje optotipų eilutės išdėstytos pagal dešimtainę sistemą. Tiriant 5 m nuotoliu, kiekvienos žemiau esančios eilutės optotipų atpažinimas rodo, kad regos aštrumas 0,1 didesnis: pirma eilutė — 0,1, antra — 0,2, trečia — 0,3 ir t. t., dešimta — 1,0. Išimtis — 11-ta ir 12-ta eilutės, kurias atpažinus 5 metrų atstumu, regos aštrumas bus atitinkamai 1,5 ir 2,0.
Ikimokyklinio amžiaus vaikų regos aštrumui tirti naudojamos lentelės su optotipais — žaislų ir kitų lengvai atpažįstamų daiktų piešiniais.
Pastaraisiais metais regos aštrumui tirti vis plačiau naudojami ir optotipų projektoriai, kuriais optotipai projektuojami į ekraną. Gydytojas sėdi šalia ligonio ir gali parinkti bet kurią optotipų kombinaciją.
Jeigu tiriamojo žmogaus regos aštrumas yra mažesnis negu 0,1, tai matuojamas atstumas, iš kurio pacientas perskaito pirmąją eilutę. Vesti ligonį prie optotipo nepatogu. Todėl geriausia rodyti iškirptą pirmąją eilutę arba Poliako optotipus, (34 pav.). Beje, vietoj pirmos eilutės optotipų galima rodyti juodame fone išskleistus pirštus (jų storis atitinka pirmos eilutės optotipus) ir paprašyti ligonį pasakyti, kiek pirštų rodoma. Suprantama, kad tyrimas rodant pirštus — netikslus. Pavyzdžiui, jeigu tiriamasis žmogus perskaitė pirmos eilutės optotipus arba suskaičiavo pirštus 2 m atstumu, tai jo regos aštrumas visus = 2m/50m = 0,04. Jei regos aštrumas mažesnis negu 0,005, tai užrašome, kokiu atstumu ligonis suskaičiavo pirštus, pvz., visus = iš 15 cm. Kai regėjimas labai prastas ir akis nemato daiktų, o skiria šviesą nuo tamsos, regos aštrumas apibūdinamas kaip šviesos jutimas: visus = 1/∞.
Šviesos jutimas tiriamas oftalmoskopu. Šviesos šaltinis statomas ligoniui iš kairės pusės ir truputį už nugaros. Vieną ligonio akį uždengus, į antrąją nukreipiamas šviesos pluoštas iš įvairių pusių. Jeigu ligonis jaučia šviesą ir teisingai pasako jos kryptį, tai regos aštrumas bus šviesos jutimas su teisinga projekcija (visus = 1/∞ projectio lucis certa). Vadinasi, kai teisinga šviesos projekcija — tinklainės periferinės dalys funkcionuoja normaliai, o tai svarbu nustatant indikacijas drumstų optinių terpių operacijoms.
Jeigu ligonis šviesą jaučia, bet neteisingai pasako jos kryptį, tai jo regos aštrumas yra šviesos jutimas su neteisinga šviesos projekcija (visus = 1/∞ projectio lucis incerta). Jeigu ligonis visai nejaučia šviesos, tai jo regos aštrumas lygus nuliui (visus = 0,00), t. y. ligonis aklas, amaurosis.
Regos aštrumo tyrimo metodika visada turi būti vienoda (standartinė). Optotipų lentelės įdedamos į specialų rėmą, kurio vidinės sienos yra veidrodinės. Priekyje įsukta 40 W lemputė, kuri nuo ligonio uždengta gaubtu. Apatinis optotipo kraštas turi būti 1,2 m nuo grindų ir 5 m nuo ligonio. Regos aštrumas tiriamas antrąją akį uždengus neskaidriu ekranu ir jokiu būdu nespaudžiant akies obuolio. Geriausia iš pradžių tirti dešinės akies regos aštrumą, po to — kairės. Taip gydytojas lengviau įsimena tyrimo duomenis. Optotipai ligoniui rodomi gerai matoma lazdele, kurios galas turi būti po optotipų tam tikru atstumu, kad neuždengtų ženklo. Kiekvieno ženklo ekspozicija — 2—3 sek. Geriausia pradėti rodyti 10 eilutės optotipus ne paeiliui, nes ligonis gali bandyti atspėti ženklus.
Apie naujagimių ir mažų vaikų regą galima sužinoti iš kitų požymių. Labai svarbus simptomas yra vyzdžių reakcija (ji atsiranda 5—6 mėn. vaisiui). Staigiai artinant prie akių kokį nors daiktą, 2—3 mėn. kūdikis užsimerkia, 9 savaičių išsižioja artinant krūtį, o dar vėliau seka akimis ar galvos judesiu ryškius daiktus. Tikrinti regos aštrumą specialiomis lentelėmis galima 2—3 metų amžiaus vaikams.
Simuliacijai, agravacijai ir disimuliacijai nustatyti taikomi kontroliniai regos aštrumo tyrimo metodai. Naudojamos Poliako lentelės. Kontroliniu būdu galima tirti Landolto žiedais, juos sukarpius juostelėmis ar optotipais.
Objektyvus regos aštrumo tyrimas dažniausiai taikomas ekspertizėje. Jo principas yra nevalingas optokinetinis nistagmo atsiradimas žiūrint į judančius daiktus. Šiam tyrimui naudojamas nistagmo aparatas, kurio ekrane juda lentelė, sudaryta iš juodų ir baltų kvadratų (kaip šachmatų lenta). Mažiausių judančių kvadratų lentelė, į kurią žiūrint atsiranda nistagmas, ir rodo regos aštrumą.
Oftalmologijoje regos aštrumas tiriamas ne tik iš toli, bet ir iš arti. Tai labai svarbu parenkant žmonėms akinius skaityti. Naudojama speciali lentelė su tekstu, kuri nuo akių laikoma 33 cm atstumu. Tiriant žymimas atstumas, iš kurio ligonis dar skaitė smulkiausią šriftą, ir eilutės numeris.
Spalvų jutimas
Tai akies sugebėjimas justi įvairias spalvas. Asmenys, neskiriantys spalvų, netinka dirbti ten, kur reikia jas skirti.
Spalvų jutimo aparatas akyje yra kūgeliai (geltonosios dėmės centrinė duobutė). Jie jautrūs spektro matomosios dalies elektromagnetiniams virpesiams, t. y. tam tikro ilgio ir dažnio šviesos bangoms.
Visą regos pojūčių įvairovę galima suskirstyti į dvi grupes: 1) achromatinę — žmonės mato baltą, juodą, pilką spalvas nuo pačios šviesiausios iki tamsiausios (žmogus junta apie 300 atspalvių); 2) chromatinę — junta visas spalvas (dešimtys tūkstančių spalvų ir atspalvių).
1666 m. Niutonas praleido saulės šviesą pro trikampę prizmę ir pastebėjo, kad šviesa sudaryta iš spalvų, kurios viena į kitą pereina per daugelį tonų ir atspalvių.
Baltos šviesos spektre Niutonas išskyrė septynias pagrindines spalvas: raudoną, oranžinę, geltoną, žalią, žydrą, mėlyną ir violetinę. Ilgųjų bangų spinduliai sukelia raudonos spalvos pojūtį, trumpųjų — violetinės. Taigi spalvos tono pojūtis priklauso nuo šviesos bangos ilgio. Už chromatinio spektro dalies ribų yra akimis nematomi infraraudonieji (ilgos bangos) ir ultravioletiniai (trumpos bangos) spinduliai. Kiekviena iš septynių spektro spalvų yra vienaspalvė (monochromatinė) ir kiekviena šių spalvų turi tris savybes: 1) spalvos toną, kuris priklauso nuo šviesos bangos ilgio. Pavyzdžiui, oranžinė spalva, kuri yra 600 µm bangos ilgio, atrodo kitaip negu 610 µm ilgio; 2) spalvos šviesumą (kiekį), kuris priklauso nuo šviesos šaltinio šviesumo; 3) spalvos sotumą (niuansą), kuris priklauso nuo baltos spalvos kiekio spalvoje. Kuo daugiau baltos spalvos, tuo pagrindinė spalva mažiau soti. Šių trijų savybių įvairios kombinacijos ir duoda dešimtis tūkstančių chromatinių spalvų atspalvių.
Kiekviena spektro spalva turi papildomą spalvą, su kuria ją sumaišius gaunama achromatinė spalva — balta ar pilka. Maišant spalvas kitomis kombinacijomis, gaunama tarpinio tono spalva. Visą atspalvių įvairovę galima gauti sumaišius tris pagrindines spalvas: raudoną, žalią ir violetinę. Maišant šias spalvas, galima gauti visas spektro spalvas (trichromatinė sistema).
Spalvų jutimo fiziologija dar nevisiškai išnagrinėta. Labiausiai paplitusi trijų komponentų spalvų jutimo (III pav.) teorija, kurią 1756 m. sukūrė M. Lomonosovas. Vėliau ją patvirtino kiti mokslininkai. Ši teorija teigia, kad tinklainėje yra trys spalvą juntantys komponentai. Šie komponentai skirtingai reaguoja į įvairaus ilgio šviesos bangas. Pirmojo tipo komponentai jautriausi ilgos bangos (raudona spalva) spinduliams ir mažai jautrūs vidutinio ilgumo (žalia spalva) bei trumpų bangų (violetinė spalva) spinduliams. Antrojo tipo komponentai stipriausiai reaguoja į vidutinio ilgio bangas (žalia spalva) ir silpniau į ilgų (raudona spalva) bei trumpų bangų (violetinė spalva) spindulius. Trečiojo tipo komponentus silpnai dirgina ilgos (raudona spalva) ir vidutinės bangos (žalia spalva) spinduliai, tačiau jie labai jautrūs trumpos bangos (violetinė spalva) spinduliams. Jeigu visi komponentai dirginami vienodai, žmogus mato baltą spalvą, jei jie visai nedirginami — juodą spalvą. Priklausomai nuo to, kaip dirginamas kiekvienas komponentas, žmogus matys įvairias spalvas ir atspalvius.
Yra ir kitokių spalvų jutimo teorijų, tačiau nė viena jų nepaaiškina, kaip matome spalvas. Visos teorijos mažai dėmesio skiria regos žieviniams centrams spalvų regėjimo mechanizme.
Spalvų jutimo patologija. Ji gali būti įgimta ir vadinama daltonizmu (anglų chemiko J. Daltono, turėjusio spalvų jutimo defektą ir jį aprašiusio 1798 m., vardu). Įgimtas aklumas spalvoms yrą paveldimas recesyviškai. Įgimti spalvų jutimo pažeidimai būna maždaug 8% vyrų ir 0,5% moterų.
Remiantis trijų komponentų spalvų jutimo teorija, normalus spalvų jutimas vadinamas trichromazija, o tokie žmonės — normaliais trichromatais.
Spalvų jutimas gali būti anomalinis (anomalinė trichromazija) arba žmogus gali nejusti vienos iš trijų spalvų (dichromazija). Žmonių, kurie visiškai neskiria spalvų (monochromazija), pasitaiko labai retai.
Atsižvelgiant į tai, kokią spalvą žmogus blogiau skiria, gali būti tokie anomalinės trichromazijos tipai: protanomalija (blogai skiria raudoną spalvą), deuteranomalija (blogai skiria žalią spalvą) ir tritanomalija (blogai skiria violetinę spalvą).
Dichromazija taip pat būna trijų tipų: 1) protanopija; 2) deuteranopija; 3) tritanopija.
Įgimta spalvų jutimo patologija visuomet būna abiejų akių, kitos regos funkcijos esti normalios.
Įgyti spalvų jutimo sutrikimai būna susirgus tinklainės, regos nervo ir centrinės nervų sistemos ligomis. Tuomet gali sutrikti vienos ar abiejų akių spalvų jutimas (dažniausiai žmogus neskiria visų trijų spalvų), būna ir kita regos funkcijų patologija. Be to, įgyta spalvų jutimo patologija gali keistis ligos eigoje.
Įgytas spalvų jutimo sutrikimas būna ir tuomet, kai žmogus bespalvius daiktus mato spalvotus, chromatopsia. Beveik visada — tai laikinas reiškinys. Pvz., žmogus gali matyti mėlyną spalvą, cyanopsia, po kataraktos ekstrakcijos.
Kaip nustatyti spalvų jutimo sutrikimą. Tai labai svarbus profesinės atrankos ir karinės ekspertizės etapas. Žmonės su įgimta spalvų jutimo patologija niekuo nesiskundžia, net patys apie savo ydą nežino. Spalvų skyrimo klaidas galima nustatyti tik tam tikromis sąlygomis. Tiriant spalvų jutimą, naudojami du svarbiausi metodai: 1) specialios pigmentinės lentelės; 2) spektriniai aparatai — anomaloskopai. Mūsų Respublikoje naudojamos J. Rabkino polichromatinės pigmentinės lentelės (IV pav.). Jomis galima nustatyti ne tik spalvų jutimo sutrikimo pavidalą, bet ir jo laipsnį. Lentelės sudarytos remiantis šviesumo ir sotumo lyginimo principu. Kiekviena lentelė sudaryta iš pagrindinės ir papildomos spalvos skritulėlių. Iš įvairių šviesumo ir sotumo pagrindinės spalvos skritulėlių sudaryti skaičiai arba figūros (trikampiai, kvadratai, apskritimai), kuriuos skiria normalus trichromatas ir kurių nemato spalvų neskiriantis žmogus, nes jis negali atskirti tonų ir lygina pagal sotumą. Kai kuriose lentelėse yra paslėpti skaičiai ir figūros, kuriuos mato tik spalvos neskiriantis žmogus.
Gydytojas ligonį tiria dieną. Tiriamasis sodinamas nugara į langą 1 m atstumu nuo lentelės. Okulistas paeiliui rodo lenteles ir prašo pasakyti, kokius ženklus pacientas mato. Vienos lentelės ekspozicija — 2—3 sek. Pirmosios dvi lentelės yra kontrolinės. Jas turi matyti visi žmonės. Rodant kontrolines lenteles, tiriamajam paaiškinamas jo uždavinys. Gydytojas registruoja paciento atsakymus į kiekvieną lentelę, po to sugretina su lentelės priede esančiais nurodymais. Šitaip galima nustatyti aklumą spalvoms arba spalvų anomalijos laipsnį.
Tiksliausias spektrinis spalvų jutimo tyrimas yra anomaloskopija. Anomaloskopo veikimo principas — tai dviejų spalvų laukų lyginimas. Vienas laukas yra geltonos spalvos su kintamu šviesumu, kitas — apšviestas raudonais ir žaliais spinduliais. Šio lauko toną tiriamasis gali keisti nuo ryškiai raudono iki ryškiai žalio. Maišydamas raudoną ir žalią spalvas, pacientas turi gauti geltoną spalvą, kuri pagal toną ir šviesumą atitinka kontrolinį lauką. Normalūs trichromatai lengvai sprendžia šį uždavinį, o žmonės su spalvų jutimo patologija — suklysta.
Periferinis regėjimas
Periferinis (ekscentrinis) regėjimas yra tinklainės periferinės dalies funkcija, kai daikto vaizdas atsiranda bet kurioje tinklainės vietoje, esančioje į kurią nors pusę nuo centrinės duobutės. Periferinis regėjimas yra daug kartų silpnesnis už centrinį regėjimą, tačiau jis turi didelę praktinę reikšmę, nes išplečia mūsų akiratį, padeda orientuotis erdvėje.
Periferinis regėjimas matuojamas akipločiu. Akiplotis — tai erdvė, kurią mato nejudanti akis, kai galva taip pat nejuda. Jo pakitimai neretai būna vienintelis ankstyvas daugelio akių ligų simptomas. Akipločio tyrimas ypač padeda nustatyti galvos smegenų pažeidimo vietą (topinė diagnostika). Akipločio dinamika dažnai būna svarbus kriterijus vertinant ligos eigą ir gydymo efektyvumą.
Tiriant akiplotį, reikia nustatyti jo ribas ir ieškoti defektų akiplotyje. Dažniausiai tiriamas kiekvienos akies (monokulinis akiplotis), rečiau — tuo pačiu metu abiejų akių (binokulinis akiplotis).
Akipločiui tirti naudojami trys svarbiausi metodai:
1. Kontrolinis metodas. Jis yra labai paprastas, tačiau netikslus. Metodo esmė — tiriamojo ir gydytojo akipločių lyginimas, kai gydytojo akiplotis yra normalus.
Akiplotis kontroliniu metodu tiriamas šitaip: ligonis sodinamas nugara į šviesos šaltinį, o gydytojas atsisėda prieš ligonį 0,5—1 metro atstumu. Ligonis uždengia vieną savo akį, o gydytojas uždengia priešingą savo akį (pvz., ligonis kairiąją, o gydytojas—dešiniąją). Ligonis žvilgsniu fiksuoja gydytojo akį, o gydytojas vienodu atstumu (tarp savęs ir ligonio) vedžioja nuo periferijos į centrą įvairiomis kryptimis 1 cm skersmens baltą skritulėlį, pritvirtintą ant juodos lazdelės. Jei objektą vienu metu pastebėjo gydytojas ir ligonis, tai jo akiplotis normalus. Gydytojas, lygindamas savo ir ligonio akiplotį, gali nustatyti tiriamojo akipločio susiaurėjimą arba defektus akiplotyje.
2. Kampimetrija. Tai akipločio tyrimas plokštumoje. Metodas tinka akipločio centrinei daliai tirti ir šios dalies defektams nustatyti (aklosios dėmės, centrinių ir paracentrinių akipločio defektų — skotomų).
Kampimetras — tai matinė, juoda, 2 x 2 m2 dydžio lenta, kurios centre yra fiksavimo taškas. Tiriama šitaip: ligonis sodinamas nugara į šviesos šaltinį 0,25—1 m atstumu nuo kampimetro, smakras ir kakta būna atremti į specialų fiksatorių, kuris pastatytas tiesiai prieš fiksavimo tašką centre. Viena akimi ligonis žiūri į fiksavimo tašką, o antroji būna uždengta. Gydytojas vedžioja nuo centro į periferiją 1—5—10 mm skersmens objektus, pritvirtintus ant juodų ilgų lazdelių horizontaliame, vertikaliame ir įstrižuose meridianuose. Segtuku arba kreida žymimos vietos, kuriose ligoniui dingsta objektas.
Akloji dėmė (fiziologinė skotoma) yra regos nervo disko projekcija akiplotyje. Ji yra pas kiekvieną žmogų, nors šiaip jos niekas nejaučia. Akląją dėmę galima nustatyti tik tiriant akiplotį. Ji yra todėl, kad regos nervo diske nėra fotoreceptorių. Akloji dėmė akiplotyje yra apie 15° į temporalinę pusę nuo fiksavimo taško, vertikalus meridianas — 8—9°, horizontalus — 5—8°.
Tiriant kampimetru, akipločio plotas matuojamas linijomis ir priklauso nuo tiriamojo nuotolio iki lentos. Kuo didesnis nuotolis, tuo didesnė akipločio projekcija.
Nežiūrint kampimetrijos privalumų, ji turi ir trūkumų. Jie priklauso nuo to, kad tinklainės sferinis paviršius (įdubęs rutulys) projektuojamas plokštumoje. Svarbiausi trūkumai yra šie:
a) vienodus tarpus tinklainėje atitinka nevienodi akipločio tarpai kampimetre;
b) normalus akiplotis netelpa jokio dydžio frontalinėje plokštumoje. Iš lateralinės pusės akiplotis yra 90°, o linija, kuri turėtų pasiekti šią ribą, eis lygiagrečiai kampimetrui, todėl lateralinės normalaus akipločio ribos negalima nustatyti kampimetru.
3. Perimetrija — tai akipločio tyrimas sferiniame paviršiuje, t. y. tyrimas specialiais prietaisais — perimetrais. Metodas neturi tų trūkumų, kuriuos turi kampimetrija. Vienodus tarpus tinklainėje atitinka vienodi akipločio tarpai perimetre.
Dabar akipločio tyrimui naudojame daugelio tipų perimetrus. Tai Fersterio, rankinis, projekcinis registracinis, sferinis, automatinis perimetrai.
Seniausias ir paprasčiausias yra Fersterio perimetras. Jo svarbiausia dalis yra 1/2 apskritimo juodas lankas, kurio plotis — 5 cm, spindulys — 33 cm. Lanko centre — baltas nejudantis objektas — fiksavimo taškas. Lanko išorinė dalis suskirstyta laipsniais — nuo 0° centre iki 90° abiejuose lanko periferiniuose galuose (intervalas kas 5°). Už lanko yra laipsniais žymėtas diskas, kuris rodo tyrimo meridianą. Prieš lanką yra smakro ir kaktos fiksatorius, kurio aukštį galima reguliuoti. Tokiu būdu akis nustatoma tiesiai prieš fiksavimo tašką. Lanko centras ašimi sujungtas su fiksatoriumi. Lanką sukant apie ašį, akipoltį galima tirti bet kuriame meridiane. Tyrimui naudojami įvairaus diametro balti ar spalvoti objektai, pritvirtinti ant juodų strypų.
Gulintiems ligoniams akipločiui tirti naudojamas portatyvus išardomas (rankinis) perimetras.
Tikslesnę informaciją apie periferinį regėjimą galima gauti tiriant jį projekciniu registraciniu (PRP) ir sferiniu perimetrais (35 pav.). Abiejuose perimetruose yra įmontuotos diafragmos, šviesos bei spalvų filtrai, kuriais galima greitai ir tiksliai keisti objekto dydį, ryškumą ir spalvą. Abiejuose perimetruose yra specialūs įrenginiai duomenims registruoti. Šitaip sutaupomas tyrimo laikas.
Pastaraisiais metais sukurti automatiniai perimetrai. Jie palengvina oftalmologo darbą ir padeda tiksliau nustatyti reikalingus duomenis. Tai sferiniai perimetrai, kuriuos valdo nedidelis kompiuteris ir kuriame užprogramuota keletas tyrimo programų.
Perimetrijos metodika. Pirmiausia reikia paaiškinti ligoniui, ko bus reikalaujama jį tiriant. Akiplotis tiriamas kiekvienos akies atskirai. Antroji turi būti uždengta taip, kad dengiąs ją tvarstis neuždengtų tiriamosios akies akipločio.
Ligonį gydytojas sodina prie perimetro nugara į šviesą. Tyrimas projekciniais perimetrais atliekamas tamsiame kambaryje. Reguliuojant galvos fiksatorių, tiriama akis nustatoma tiesiai prieš fiksavimo tašką.
Tiriant akipločio ribas baltai spalvai, naudojami 3 mm skersmens objektai, o nustatant defektus pačiame akiplotyje, — 1 mm. Esant blogam regėjimo aštrumui, objektų skersmenį ir ryškumą galima padidinti. Gydytojas, vesdamas objektą nuo perimetro lanko periferijos į centrą, žymi lanko skalėje tą momentą, kai ligonis pamato objektą. Reikia paaiškinti, kad ligonis visą laiką turi žiūrėti į perimetro centre esantį tašką. Objekto slinkimo greitis visada turi būti toks pat (2—3 cm/sek.). Sukant perimetro lanką apie ašį, akiplotis tiriamas 8—12 meridianų, tarp kurių intervalas 45° arba 30°.
Kiekybinė (kvantitatyvinė) perimetrija. Tiriant akiplotį vienu objektu, periferinį regėjimą galima įvertinti tik kokybiškai, t. y. atskirti tik kai kurias akiplotyje matomas ir nematomas sritis. Kur kas tikslesnė yra kiekybinė perimetrija. Tyrimas atliekamas sferiniu perimetru dviem skirtingo skersmens objektais, kurie šviesos filtrų pagalba sulyginami taip, kad atspindėtos šviesos kiekis būtu vienodas. Tiriant sveikos akies akipločio ribas abiem objektais, jos būna vienodos. Jei ribų skirtumas daugiau kaip 5°, tai yra patologija. Šis perimetrijos metodas padeda nustatyti akipločio pakitimus ankstyvose patologinio proceso stadijose ir tuo yra geresnis negu paprastoji perimetrija. Statinė perimetrija. Tai labai tikslus akipločio tyrimo metodas. Tyrimo esmė tokia: iš anksto parinktuose akipločio taškuose (50—100 ir daugiau taškų) gydytojas rodo kintamo skersmens ir ryškumo nejudančius objektus. Šiuo metodu galima tiksliai nustatyti akipločio defektus. Be to, atliekant statinę perimetriją, galima sužinoti apie įvairių tinklainės taškų absoliutinį, minimum percepitibile, ir diferencinį, minimum separabile, šviesos jutimą.
Spalvinė perimetrija. Tiriant naudojami spalvoti objektai. Tinklainės periferija yra achromatinė zona (nėra kūgelių), todėl akipločio periferijoje spalvoti objektai atrodo tarsi pilki. Objektui judant į centrą, žmogus iš pradžių pastebi patį objektą, o tik vėliau — jo spalvą. Akipločio spalvinė riba žymima tuomet, kai tiriamasis teisingai pasako spalvą. Spalvinio akipločio tyrimas padeda anksti nustatyti tinklainės, regos nervo ir optinių takų patologiją.
Akipločio registravimas. Norint palyginti perimetrijos duomenis, akiplotis visuomet turi būti žymimas vienodai. Kiekvienos akies akiplotis žymimas specialioje schemoje, kurioje yra koncentriniai apskritimai, o intervalas tarp jų — 10°. Per akipločio centrą šiuos apskritimus kerta linijos, žyminčios meridianus. Intervalai tarp meridianų — 10—20°. Patogiausias akipločio schemų išdėstymas yra toks: dešinei akiai — dešinėje pusėje, kairei — kairėje. Temporalinės akipločių pusės yra schemos išorinėje dalyje, nazalinės — vidinėje.
Kiekvienoje schemoje akiplotį galima žymėti balta ir kitomis spalvomis (spalvą atitinkančia spalvota linija). Akipločio ribų skirtumas tarp normos ir patologijos turi būti nudažytas tamsia spalva, nes taip galima greičiau pastebėti jo patologiją. Schemoje reikia užrašyti ligonio pavardę, vardą, tyrimo datą, regos aštrumą, objekto dydį ir ryškumą bei perimetro tipą.
Normalus akiplotis. Tokio akipločio ribos priklauso nuo daugelio faktorių :
1. Tyrimo metodikos: objekto dydžio, ryškumo, atstumo nuo akies, fono ryškumo, kontrasto tarp objekto ir fono, objekto spalvos ir judėjimo greičio.
2. Tiriamojo intelekto — žmogus turi suprasti, ko iš jo nori gydytojas, mokėti greitai orientuotis ir kt.
3. Veido konfigūracijos — nosies nugarėlės, viršutinio akiduobės krašto, akies obuolio padėties akiduobėje, viršutinio voko padėties.
Sveiko žmogaus akipločio ribos baltai spalvai, tiriant 5 mm skersmens objektu ir perimetru, kurio lanko spindulys 33 cm, yra tokios: į išorę — 90°, žemyn — 60—70°, į vidų — 60°, į viršų — 55°.
Akipločio chromatinėms spalvoms ribos yra siauresnės negu baltai spalvai (V pav.).
Akipločio patologiniai pakitimai. Akipločio patologija gali būti įvairi. Visus pakitimus galima suskirstyti šitaip: 1) akipločio ribų susiaurėjimas; 2) akipločio defektai — skotomos; 3) hemianopsijos.
1. Akipločio ribų susiaurėjimas gali būti:
a) koncentrinis (36 pav.). Susiaurėjimo laipsnis esti įvairus — nuo nežymaus iki vamzdinio akipločio. Koncentrinis akipločio susiaurėjimas būdingas įvairioms organinėms akių ligoms (tinklainės pigmentinei distrofijai, regos nervo uždegimui ir atrofijai, glaukomos vėlyvai stadijai ir kt.);
b) netaisyklingas (lokalinis) akipločio susiaurėjimas — tai patologija, kai akiplotis susiaurėja kurioje nors vienoje vietoje, o kitur jo ribos yra normalios. Toks akiplotis gali būti atšokus tinklainei.
2. Skotomos — tai riboti akipločio defektai, nesusiję su jo periferinėmis ribomis. Atsižvelgiant į defekto intensyvumą, skotomos gali būti absoliutinės ir santykinės.
Absoliutinės — tai akipločio defektai, kuriuose tiriamasis žmogus visiškai nemato objekto. Santykinės — tai defektai, kurių zonoje objektas matyti blogiau negu kitose akipločio vietose. Skotomos gali būti teigiamos ir neigiamos. Teigiamos — tokios skotomos, kurias ligonis mato kaip tamsią dėmę prieš akį. Neigiamos — tokios skotomos, kurių ligoniai nemato kaip tamsios dėmės prieš akį, bet kurias galima nustatyti tiriant akiplotį.
Akloji dėmė yra fiziologinė absoliuti neigiama skotoma. Jos padidėjimas turi didelę reikšmę diagnozuojant kai kurias ligas.
Atsižvelgiant į akipločio defekto lokalizaciją fiksavimo taško atžvilgiu, skotomos gali būti: centrinės, paracentrinės, periferinės sektorinės, žiedinės, periferinės (37 pav.).
3. Hemianopsija — tai abiejų akipločių kurių nors pusių iškritimas arba jų simetriniai defektai. Hemianopsijos atsiranda pažeidus regos nervų kryžmę ir aukščiau esančius optinius takus. Mat regos nervo kryžmėje nervinės skaidulos iš dalies kryžiuojasi.
Hemianopsijos gali būti: a) vienavardės, hemianopsia homonyma ir b) įvairiavardės, hemianopsia heteronyma. Vienavardės hemianopsijos — tai vieno akipločio temporalinės, o kito — nazalinės pusės iškritimas. Šios hemianopsijos atsiranda pažeidus aukščiau kryžmės esančius optinius takus. Vienavardės hemianopsijos gali būti: 1) kairioji (pažeisti dešinieji takai — VI; 4 pav.) ir 2) dešinioji (pažeisti kairieji takai — VI; 5 pav.). Esant hemianopsijai dėl žievės centrų ir Graciole pluošto pabaigos pažeidimo, akipločio centrinė dalis lieka nepažeista (VI; 5 pav.). Vienavardės hemianopsijos būna dėl galvos smegenų navikų, uždegiminių procesų, kraujosruvų.
Įvairiavardės hemianopsijos — tai abiejų akipločių nazalinių arba temporalinių pusių iškritimas. Jos atsiranda dėl regos nervų kryžmės patologijos. Įvairiavardės hemianopsijos gali būti: 1) bitemporalinė — tai akipločių temporalinių pusių iškritimas (VI; 2 pav.). Jis atsiranda esant kryžmės vidurinės dalies patologijai (dažniausiai hipofizės navikui); 2) binazalinė — akipločių nazalinių pusių iškritimas (VI; 3 pav.). Jis priklauso nuo kryžmės abiejų šonų (nepersikryžiuojančių skaidulų) pažeidimo ir atsiranda esant vidinių miego arterijų sklerozei arba jų aneurizmoms, taip pat susiformavus kitam procesui, kuris spaudžia kryžmės šonines dalis. Jeigu pažeistas regos nervas — tai hemianopsijos nebus (VI; 1 pav.).
Vadinasi, pažeidus regos takus, gali atsirasti įvairių akipločių pakitimų. Labai dažnai šie pakitimai būna svarbiausias simptomas nustatant patologinio proceso galvos smegenyse vietą (topinė diagnostika).
Šviesos jutimas
Šviesos jutimas — tai akies sugebėjimas justi šviesą ir pažinti jos stiprumo skirtumus. Šviesos jutimo aparatas yra stiebeliai.
Mažiausias šviesos kiekis, kurį akis gali justi, vadinamas dirginamuoju šviesos slenksčiu, minimum perceptibile, arba absoliučiu jautrumu šviesai. Jis lygus 7-10 šviesos kvantų. Mažiausias šviesos stiprumo skirtumas, kurį jaučia akis, vadinamas diferenciniu šviesos slenksčiu, minimum separabile.
Diferencinis šviesos slenkstis klinikai didelės reikšmės neturi.
Dirginamasis šviesos slenkstis yra nepastovus dydis ir priklauso nuo to, ar akis prieš tai buvo šviesoje, ar tamsoje. Iš šviesos įėjus į patamsį, iš pradžių nieko nematyti, vėliau ryškėja stambūs daiktai. Išėjus iš tamsos į šviesą, iš pradžių matome blogai, bet akys greit pripranta ir vėl gerai mato. Akies sugebėjimas prisitaikyti matyti įvairaus apšvietimo sąlygomis vadinamas adaptacija. Skiriama adaptacija tamsai (prisitaikymas matyti tamsoje) ir adaptacija šviesai (prisitaikymas matyti šviesoje).
Adaptacija tamsai. Ji vyksta lėtai. Per pirmąsias 20-30 min. tinklainės jautrumas šviesai didėja gana greitai, vėliau lėčiau ir tik praėjus 50 — 60 min. būna maksimali adaptacija. Adaptacijos laikas priklauso ir nuo prieš tai buvusio apšvietimo intensyvumo. Sveiko žmogaus akis, pabuvusi tamsoje 1 val., tampa jautresnė šviesai keletą tūkstančių kartų. Vadinasi, tiek kartų sumažėja dirginamasis šviesos slenkstis.
Adaptacijai tirti galima naudoti kontrolinius mėginius. Vienas jų — tai stebėti, kaip tiriamasis elgiasi tamsoje, ar vaikščiodamas neužkliūva už daiktų. Suprantama, tyrimo duomenys bus netikslūs, orientaciniai.
Tiksliai ištirti jautrumą šviesai galima specialiais prietaisais — adaptometrais.
Adaptacija šviesai. Ji vyksta atvirkščiai nei adaptacija tamsai. Šviesoje akies jautrumas mažėja, dirginamasis šviesos slenkstis didėja. Adaptacija šviesai vyksta greitai. Per pirmąsias 1—2 min. akis beveik visiškai adaptuojasi.
Adaptacijos patologija. Būna adaptacijos sutrikimų ir tamsai, ir šviesai. Pirmuoju atveju žmogus blogai mato (ar visai nemato) tamsoje, antruoju — šviesoje.
Regėjimo sutrikimas prieblandoje vadinamas vištakumu, hemeralopia, o šviesoje — naktakumu, nyctalopia. Ir viena, ir antra patologija gali būti: a) įgimta; b) įgyta. Pastaroji priklauso nuo: a) recepcinio aparato; b) optinės sistemos patologijos.
Vištakumas, hemeralopia. Ligonis skundžiasi, kad nemato tamsoje. Tokie ligoniai negali dirbti vairuotojais, tarnauti armijoje ir kt.
Vištakumo pavidalai. 1. Įgimtas vištakumas yra dominantiškai paveldimas. Jo etiologija neaiški. Oftalmoskopuojant ligonį, jo tinklainėje jokios patologijos nerandama. Įgimtas vištakumas pasitaiko retai.
2. Įgytas vištakumas atsiranda dėl recepcinio aparato patologijos. Jis gali būti dvejopas:
a) funkcinis. Oftalmoskopuojant ligonį, tinklainėje nematyti jokių pakitimų. Vištakumas priklauso nuo sutrikusios regėjimo purpuro regeneracijos. Priežastis — A hipovitaminozė, kuri gali būti: a) trūkstant maiste vitamino A; 2) esant kepenų patologijai, kai sutrinka vitamino A apykaita organizme. Pirmuoju atveju gydant vartojamas vitaminas A ir atitinkama dieta. Gydymo efektas — geras;
b) simptominis vištakumas. Tai organinių akies ligų simptomas, kai pažeidžiami fotoreceptoriai (tinklainės pigmentinė distrofija, glaukoma ir kt.). Tuomet atsiranda akies dugno ir akipločio pakitimų.
3. Optinis vištakumas, pseudohemeralopia. Jis priklauso ne nuo adaptacijos sutrikimo, bet nuo drumsties ragenos ar lęšiuko periferijoje. Šviesoje vyzdys siauras, ir drumstys netrukdo šviesai patekti į akis. Tamsoje vyzdys išsiplečia, ir drumstys užstoja kelią šviesai. Žmogus blogiau mato.
Naktakumas, nyctalopia. Tai toks procesas, kai, silpnėjant šviesai, žmogus geriau mato. Naktakumas yra spalvų aklumo požymis. Jis gali atsirasti ir dėl fotorecepcinio aparato patologijos. Dažniausiai tai būna apsinuodijus alkoholiu arba nikotinu.
Optinis naktakumas, pseudonyctalopia, yra ne adaptacijos sutrikimas. Jis priklauso nuo ragenos ar lęšiuko drumsties centre. Temstant vyzdžiai išsiplečia ir tokios drumstys trukdo mažiau negu šviesoje, kai vyzdys yra siauras.