Atviro kampo glaukoma

Mechanizmas. Kaip rodo akies hidrodinamikos tyrimo (tonografijos) rezultatai, sergant atviro kampo glaukoma, akispūdis dažniausiai pakyla sutrikus nutekėjimui, ir tik retais atvejais, — padidėjus jo gamy­bai. Jei kameros kampas atviras (85 pav., a,b), skystis be jokių kliū­čių patenka į drenažinę akies sistemą. Esant atviro kampo glaukomai, skystis blogai nuteka iš akies, nes sutrinka drenažinės sistemos — trabekulės, Šlemo kanalo ar kolektorinių kanalų — veikla. Drenažinės sistemos sutrikimo laipsnis  sąlygoja akispūdžio pakilimo dydį.

Diagnozė. Liga labai klastinga, nes dažnai prasideda ir pamažu progresuoja net iki visiško aklumo, nesukeldama ligoniui jokių nemalonu­mų. Norint išvengti apakimo, nuo atviro kampo glaukomos reikia ją nusta­tyti ir pradėti gydyti pradinėje stadijoje. Tai padaryti nelengva. Gydytojas turi būti labai budrus ir visą laiką atsiminti, kad atviro kampo glaukoma gali susirgti ne tik vyresni, bet ir jauni žmonės. Norint nustatyti atviro kampo glaukomą pradinėse jos stadijose, reikia labai kruopščiai bei atidžiai surinkti anamnezę ir būtinai atlikti šiuos tyrimus: ištirti regėjimo aštrumą, apžiūrėti išoriškai, biomikroskopuoti, oftalmoskopuoti, atlikti tonometriją, perimetriją, toriografiją, gonioskopiją, provokuojančius mė­ginius. Kartais ambulatorinėmis sąlygomis atlikti visų tyrimų neįmano­ma, tuomet, norint visapusiškai ištirti ligonį ir nustatyti tikslią diagnozę, jį reikia hospitalizuoti. Dažnai, kad diagnozė būtų tiksli, šiuos akių ty­rimus reikia pakartoti pakartoti po kelių mėnesių.

Simptomai. Ligoniai dažniausiai nesiskundžia. Kartais gali skųstis nepastoviu buku skausmų akyje, antakių lanko, kaktos srityje, padidė­jusiu ašarojimu. Retkarčiais apie šviesos šaltinį ligonis mato vaivorykštinius ratilus, bet šis skundas būdingesnis sergantiems uždaro kampo glaukoma, nes tuomet, staigiai pakilus akispūdžiui, paburksta ragena. Didesnės rizikos faktoriai yra: glaukoma tarp kraujo giminių, hipertoni­nė liga, diabetas.

Regėjimo aštrumas. Jis mažėja labai palengva, ligonis visai to nepaste­bi (labai ilgą laiką lieka nepakitęs).

Išorinė apžiūra. Iš pradžių akyje nebūna jokių išorinių pakitimų. Net beveik aklų, ir nuo glaukomos apakusių akių pakitimai yra minimalūs. Gali būti išsiplėtusios episklerinės kraujagyslės, caput medusae.

Biomikroskopija. Rainelėje matyti jos vyzdinio krašto atrofija.

Oftalmoskopija. Svarbu įvertinti fiziologinės regos nervo įdubos dydį ir formą, kraujagyslių pluoštelio padėtį, abiejų akių diskų simetriškumą. Jau pradinėse stadijose išsiplečia fiziologinė disko įduba, ypač vertikaliąja kryptimi (aukštyn ir žemyn), padidėja jos santykis su viso disko skersmens santykiu.

Pradinei glaukominei regos nervo disko įdubai būdingas šis santy­kis didesnis už 0,3, jo skirtumas tarp abiejų akių daugiau kaip 0,2, verti­kaliai ovali įdubos forma, kraujagyslių pluoštelis pasistūmėjęs į nosies pusę, pablyškusi temporalinė disko pusė. Kartais disko srityje randama linijinių kraujosruvų. Ilgainiui, užimdama vis didesnį regos nervo disko plotą, įduba gilėja, diskas dar labiau blykšta, įgauna būdingą glaukominio disko vaizdą.

Tonometrija. Jei tonometrinis akispūdis pakartotinai matuojant yra 26—27 mmHg ir daugiau, tokį ligonį reikia stebėti ilgesnį laiką. Glauko­ma įtariama ir tuomet, kai akispūdžio skirtumas tarp abiejų akių nuolat didesnis negu 2 mmHg. Kartais akispūdžio pakilimą pavyksta nustatyti tik matuojant akispūdžio paros kreivę ligoninėje.

Perimetrija. Iš pradžių ieškoma tipiškų pakitimų centrinėje akipločio dalyje. Vėliau perimetrijos rezultatai padeda įvertinti gydymo efektyvumą ir ligos progresavimą.

Tonografija. Šis tyrimo metodas turi daug paklaidų, todėl negalima pasitikėti vieno tonografinio tyrimo rezultatais. Norint turėti tikslius duo­menis apie akies hidrodinamiką, tonografija reikia kartoti mažiausiai porą kartų (su 1—2 dienų pertrauka). Kartoti tonografija turėtų tas pats as­muo. Vertinant tonografijos rezultatus, ypač daug dėmesio reikia skirti skysčių nutekėjimui. Jei jis mažesnis kaip 0,15, reikia įtarti glaukomą, jei jo reikšmė 0,11 ir mažiau, tai jau glaukomai būdingas rodiklis.

Gonioskopija. Atviro kampo glaukoma nesukelia jokių tik jai būdingų priekinės kameros kampo pakitimų. Kampo susiaurėjimas ir pigmentas kampo zonose dar nepatvirtina glaukomos diagnozės, nes šie pakitimai būdingi ir daugeliui sveikų vyresnio amžiaus žmonių. Nors gonioskopija ankstyvai atviro kampo glaukomos diagnostikai nepadeda, tačiau ją reikia atlikti, kad žinotume, kiek atviras priekinės kameros kampas (platus, vidutinio platumo). Gonioskopija padeda atskirti pirminę glau­komą nuo antrinės.

Provokuojamieji mėginiai. Jų yra labai daug. Kai įtariama atviro kampo glaukoma, atliekamas vandens mėginys. Nevalgiusiam tiriamajam, iš­matavus akispūdį, duodama išgerti per 5 min. 1,0 l vandens. Tonometrija kartojama po 15, 30 ir 45 min. Mėginys teigiamas, jei akispūdis pakyla ne mažiau kaip 5 mmHg. Jis turi ribotą reikšmę. Neigiami šio mėginio rezultatai neleidžia paneigti glaukomos diagnozės, jei yra kitų jos požy­mių. Dėl galimų komplikacijų mėginys netaikomas asmenims, kurie serga širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis.

Diferencinė diagnozė. Atviro kampo glaukomą reikia skirtį nuo pirminės hipertenzijos. Sergant hipertenzija, akyse, be akispūdžio, neran­dama jokių glaukomai būdingų pakitimų, nėra asimetrijos tarp abiejų akių.

Atskirti atviro kampo glaukomą nuo senatvinės kataraktos bus nesun­ku, jei akis ištirsime, kaip reikalaujama įtariant glaukomą.

Kartais ta pati akis serga abiem ligomis, todėl kiekvienam ligoniui, sergančiam katarakta, būtina pamatuoti akispūdį. Eiga. Lėtinė.

Prognozė. Visada bloga. Ypač priklauso nuo to, kokioje stadijoje glaukoma nustatyta ir pradėta gydyti. Jei pradedama gydyti pradinėse stadijose, dažniausiai liga progresuoja lėčiau ir žmogus iki savo gyvenimo pabaigos nespėja apakti. Pradėta gydyti vėlyvose stadijose, net ir pasiekus akispūdžio kompensaciją, glaukoma dažnai progresuoja ir ligonis apanka.

Gydymas: svarbiausia — sumažinti akispūdį ir palaikyti esamas re­gėjimo funkcijas. Pradedama gydyti medikamentais. Dažniausiai akispūdžiui sumažinti vartojami miotikų tirpalai. Manoma, kad jie mažina akispūdį pagerindami skysčio nutekėjimą iš akies. Miotikai yra dvie­jų rūšių — cholinomimetiniai (pilokarpinas, karbocholinas, aceklidinas) ir anticholmėsterazinai (fosfakolis, arminas, tosmilenas, fosfolinjodidas). Dažniausiai vartojami 1—4% pilokarpino hidrochlorido tirpalai. Jei pi­lokarpinas nesumažina akispūdžio, galima bandyti lašinti stipriau ir il­giau veikiančius anticholinesterazinius miotikus arba juos kombinuoti su pilokarpinu.

Kartais kartu su pilokarpinu vartojami adrenerginiai (simpatomimetiniai) preparatai. Dažniausiai — 1% adrenalino tirpalas (epinefrinas). Manoma, kad jis reguliuoja akispūdį, mažindamas skysčio sekre­ciją ir gerindamas jo nutekėjimą. Pas mus siūlomas adrenopilokarpinas — 1% pilokarpino ir 0,1% adrenalino tirpalas. Dabar plačiai vartojami  adrenoblokatoriai — timololis (timoptic, optimol, ocupres, arutimol) ir levobunololis. Tikslus jų veikimo mechaniz­mas dar nežinomas. Manoma, kad jie sumažina skysčio gamybą — adrenoblokatorius galima kombinuoti su miotikais arba simpatomimetiniais preparatais. Reikia atsargiai juos vartoti sergant bronchine astma, esant bradikardijai, širdies nepakankamumui.

Adrenostimuliatorius — klofelinas (hemiton, clonidin, normopresan, isoglaucon). Jis mažina skysčio gamybą ir gerina jo nutekėjimą. Nuo jo gali sumažėti kraujospūdis, atsirasti bradikardija, mieguistumas, sausumas burnoje.

Jei lašai nesumažina akispūdžio, galima skirti karboanhidrazės inhibitorius. Geriausiai akispūdį veikia acetazolamidas (diacarb, fonurit, diamox). Jis sumažina skysčio sekreciją tik vartojant per os. Didžiau­sias acetazolamido trūkumas, kad jis turi gana stiprų pašalinį poveikį: gali sukelti parestezijas, apetito sumažėjimą, depresiją, bendrą silpnumą, net išprovokuoti inkstų akmenligės priepuolius. Kai kurie glaukoma ser­gantys ligoniai naudoja diakarbą kelerius metus. Tuomet reikia skirti ma­žiausią efektyvią dozę ir bent 1—2 dienas per savaitę daryti pertraukas. Kartu su diakarbu reikia vartoti kalio preparatą (asparkamą, pananginą ar kalio chloridą), nes diakarbas sutrikdo kalio pusiausvyrą organizme.

Jei vartojant medikamentus akispūdis yra didelis ir akies funkcijos blogėja, reikia operuoti. Nepaisant galimų nemalonių komplikacijų (10—15% operuotų ligonių akispūdis nesumažėja, po operacijų jiems greičiau prasideda katarakta, per fistulę į akies vidų gali patekti infekcija, atsirasti pastovi akies hipotonija), operacija gali padėti sureguliuoti aki­spūdį, vadinasi, ir atitolinti regos nervo sunykimą ar padėti visai jo išveng­ti. Dažniausiai, esant atviro kampo glaukomai, atliekamos fistulizuojančios operacijos. Dabar prieš chirurginį gydymą akispūdį bandoma sure­guliuoti lazeriu. Operuojama tik tada, jei lazerio, terapija neveiksminga. Geriausių pooperacinių rezultatų galima tikėtis operuojant akį pradi­nėse glaukomos stadijose. Dažnai ir po operacijų akispūdis visiškai su­reguliuojamas tik miotikais ar kitais akispūdį mažinančiais vaistais.

Kiti glaukomos gydymo būdai. Kad pagerėtų regos nervo mityba, ser­gantiems glaukoma skiriami kraujagysles plečiantys vaistai (trentalis, komplaminas, stugeronas, nikotino rūgštis ir kt.) bei medžiagų apykaitą gerinantys preparatai — vitaminai, gliutamino rūgštis, anaboliniai hormonai, biostimuliatoriai. Šiuos preparatus ligoniai geria vieną mėnesį 1—2 kartus per metus.

Glaukoma sergančiųjų režimas. Galima dirbti protinį ir lengvą fizinį darbą (nekenksminga). Pavojinga dirbti visą laiką nuleista galva, taip pat tamsoje. Draudžiama rūkyti ir vartoti alkoholinius gėrimus, nes tai skatiną, distrofinius procesus regos nerve. Siūloma apriboti skysčių kiekį iki 1,5 l per parą. Valgyti daugiau pieniško, augalinio maisto. Ligonis turi žinoti ir suprasti, kad sergant glaukoma vaistus į akis reikia vartoti visą gyvenimą, nes akispūdis sunormalėja tik tol, kol veikia vaistai, todėl ne­galima savavališkai nutraukti gydytojo paskirtų vaistų vartojimo.

Dispanserizacija. Visi ligoniai, kuriems nustatyta glaukomos diagno­zė ir paskirtas gydymas, turi būti dispanzerizuoti. Iš pradžių jie dažnai tikrinami gydytojo nuožiūra, kol jis įsitikina, kad paskirti vaistai normalizuoja akispūdį. Vėliau, priklausomai nuo ligos eigos ir akispūdžio, tikri­nami kas 3—6 mėnesiai. Per kiekvieną dispanserinį patikrinimą reikia ma­tuoti akispūdį oftalmoskopuoti ir atlikti perimetriją, kad būtų galima įvertinti gydymo efektyvumą ir, esant reikalui, jį keisti.

Tokio ligonio ambulatorinės kortelės pirmame puslapyje užrašoma „Glaukoma". Reikia, kad kitų specialybių gydytojai žinotų apie šią ligą ir nepaskirtų vaistų, nuo kurių gali padidėti akispūdis.

Glaukoma sergantiems ligoniams reikėtų vengti skirti atropino ir įvairių jo preparatų, haloperidolio, amitriptilino, levodopo, ketalaro. Šie vaistai dažniausiai išplečia vyzdį, todėl, juos pavartojus, kai yra siau­ras priekinės kameros kampas, akispūdis dažnai padidėja. Nuo korti­kosteroidų blogėja skysčio nutekėjimas ir akyje jo pradeda gamintis dau­giau, todėl ilgą laiką juos geriant, ar dažniau lašinant į akis, gali padidėti akispūdis esant atviro, ir uždaro kampo glaukomai. Jei anksčiau minė­tus preparatus vartoti būtina, prieš skiriant reikia pasitarti su akių ligų specialistu. Taip pat kitų specialybių gydytojai turėtų žinoti, kad kai ku­rie vaistai, naudojami glaukomai gydyti, gali sukelti bendrus nusiskundimus.